Formularz rejestracyjny - Dane osobowe

Cel złożenia
wniosku:*
Oddział:*
Osoba składająca
wniosek:*
Uwaga: Ten typ wniosku składany jest przez świadczeniobiorcę we własnym imieniu, w celu uzyskania dostępu do swoich danych w systemie ZIP.
Uwaga: Ten typ wniosku może zostać złożony wyłącznie przez świadczeniobiorcę, który zgłosił małoletniego do ubezpieczenia zdrowotnego.
Dane osoby składającej wniosek:
Imię:*
Nazwisko:*
PESEL:*
Typ dokumentu
potwierdzającego tożsamość:*
Numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość:*
Telefon
kontaktowy:
Dane małoletniego:
Imię:*
Nazwisko:*
PESEL:*
* pola wymagane
  
Cel złożenia wniosku
W polu rozwijalnym należy wybrać odpowiedni cel: - wydanie danych dostępowych / zmiana danych - zmiana hasła - odblokowanie konta

W polu rozwijalnym należy wybrać odpowiedni cel:

  • wydanie danych dostępowych / zmiana danych - dotyczy sytuacji, w której pacjent nie posiada konta
    w systemie ZIP lub uległy zmianie dane pacjenta, np.: nazwisko, nr dowodu osobistego, dane adresowe,
  • zmiana hasła - dotyczy sytuacji, w której pacjent posiada konto dostępowe do systemu ZIP jednak wprowadzona przez niego para użytkownik-hasło nie pozwala zalogować się do systemu
  • odblokowanie konta - dotyczy sytuacji, w której pacjent wykonał czynność zablokowania konta dostępowego - konto zostało zablokowane, a w chwili składania wniosku pacjent chciałby odzyskać dostęp do systemu ZIP.
Typ dokumentu

W polu rozwijalnym należy wybrać właściwy dokument

W polu rozwijalnym należy wybrać właściwy dokument:

  • dowód osobisty
  • paszport
Osoba wnioskująca

W polu rozwijalnym należy wybrać opcję wskazującą na osobę składającą wniosek

W polu rozwijalnym należy wybrać opcję:

  • świadczeniobiorca (we własnym imieniu) - w przypadku, gdy wniosek dotyczy osoby dorosłej, uprawnionej do świadczeń;
  • osoba składająca wniosek w imieniu małoletniego - w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka poniżej 16-ego roku życia. Osoba składająca wniosek musi być uprawniona do świadczeń oraz być płatnikiem składek dziecka.
Nr dokumentu
Nr dokumentu
W polu tekstowym należy wprowadzić serię i numer dokumentu tożsamości, wskazanego w poprzednim polu.
Uwaga! Wskazany dokument należy posiadać przy sobie, w momencie dostarczenia wniosku rejestracyjnego do OW NFZ.
Na jego podstawie odbywa się weryfikacja danych pacjenta, umożliwiająca udostępnienie przez pracownika OW NFZ konta dostępowego do systemu ZIP.
Nr dokumentu
Nr dokumentu
W polu tekstowym należy wprowadzić serię i numer dokumentu tożsamości, wskazanego w poprzednim polu.
Uwaga! Wskazany dokument należy posiadać przy sobie, w momencie dostarczenia wniosku rejestracyjnego do OW NFZ.
Na jego podstawie odbywa się weryfikacja danych pacjenta, umożliwiająca udostępnienie przez pracownika OW NFZ konta dostępowego do systemu ZIP.
Oddział

W polu rozwijalnym należy wskazać Oddział Wojewódzki NFZ, do którego ma zostać przekazany wniosek.

-
Typ dokumentu

W polu rozwijalnym należy wybrać właściwy dokument

W polu rozwijalnym należy wybrać właściwy dokument:

  • dowód osobisty
  • paszport